SURAT PERNYATAAN KETUA

PENGURUS MAJELIS TAKLIM ASSHALIHIN

BAKENGKENG INDUK DESA BELANG-BELANG

KEC. KALUKKU KAB. MAMUJU

Alamat : Jln.Trans Sulawesi Bakengkeng Induk Desa Belang-Belang Kec. Kalukku Kab. Mamuju Sulawesi Barat 91561

 

SURAT PERNYATAAN

 NOMOR : 003/SP-P.MT-AS/BI/DBL/III/2018

            Yang Bertanda tangan di bawah ini  :

                       

                        Nama Lengkap                : Ny. WINDAH

                        Jabatan                            : Ketua Majelis Taklim Asshalihin                                                                                      Alamat  Majelis Taklim    : Dusun Bakengkeng Induk Desa Belang-Belang Kec. Kalukku                                                                                  Kab. Mamuju Sulawesi Barat.

            Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.       Majelis Taklim  yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi Nilai-Nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan Persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan  Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika.

2.       Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan  izin operasional Majelis Taklim Asshalihin.

3.       Data - data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional   Majelis Taklim ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun.

4.       Jika dikemudian hari  Majelis Taklim yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini, kami siap untuk dicabut izin operasional Majelis Taklim  dan sanksi lainnya sesuai peraturan Perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakengkeng Induk, 27 Maret  2018